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家长填写 · 每周1次，共8次 · 3980元
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与学员情况表
一、家长与孩子信息
家长称呼
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联系方式（手机号）
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可联系时段
孩子昵称
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孩子年龄
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孩子年级
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主要照顾者
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二、ADHD 评估情况
是否接受过 ADHD 相关评估或诊断？
已确诊
正在评估
未评估
不愿透露
评估时间与机构（可选填）
评估时间与机构可选填，无需上传完整病历。
三、家庭现状与8周目标
当前最困扰的一件事是什么？请写一个具体事件
*
这个问题持续多久？最近一周约出现多少次？
最困难的场景和时间是什么？
父母现在最困难的地方是什么？
过去试过什么？哪一个稍有帮助？
如果 8 周只改善一件事情，你希望看见什么？
*
四、家庭实践与支持需求
谁参加每两周的复盘会？谁执行家庭实践？
父母也尝试调整自己的回应
接受
想先了解
只希望改变孩子
另一照顾者（可不选）
同意
暂未沟通
无法参与
不适用
你期待我们提供什么？是否有必须提前说明的支持需求？
填写人
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填写日期
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